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Fiche pratique

Tiers payant

Vérifié le 05/07/2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)

Le système du tiers payant vous dispense de faire l'avance des frais médicaux remboursés par l'Assurance Maladie. Il s'applique dans certaines situations. Par exemple, si vous touchez la complémentaire santé santé solidaire (CSS) ou l'aide médicale de l'État (AME), si vous êtes victime d'un accident du travail ou atteint d'une affection de longue durée (ALD). Pensez à mettre à jour votre carte Vitale ou, sinon, à présenter votre attestation justifiant l'ouverture de vos droits.

En général, lorsque vous consultez un professionnel de santé, vous le réglez immédiatement. L'Assurance maladie (et votre complémentaire santé si vous en avez une) vous rembourse ensuite les frais engagés, en totalité ou en partie (après transmission de la feuille de soins).

Le tiers payant consiste pour l'Assurance maladie à payer directement le professionnel de santé.

Il existe 2 types de tiers payant : le tiers payant total et le tiers payant partiel.

Vous n'avez aucun frais à régler. Vous êtes dispensé de régler immédiatement le professionnel de santé.
Cependant, la <a href="https://mairie-romegoux.fr/vos-demarches/?xml=F165">participation forfaitaire et les franchises médicales</a> restent à votre charge.
Mais il y a des exceptions (notamment les femmes enceintes, les personnes qui bénéficient de la <a href="https://mairie-romegoux.fr/vos-demarches/?xml=F10027">complémentaire santé solidaire</a> ou de l'<a href="https://mairie-romegoux.fr/vos-demarches/?xml=F3079">aide médicale d'État</a>).
Si vous êtes concerné par une participation aux dépenses médicales, l'Assurance maladie récupérera les sommes dues sur vos règlements ultérieurs ou vous demandera un reversement direct.
Vous payez la part des frais non pris en charge par l'Assurance maladie.

À savoir

le dépassement d'honoraires n'est pas pris en charge par l'Assurance Maladie. Votre mutuelle peut éventuellement le faire. Renseignez-vous auprès d'elle.

Tiers-payant automatique

Le tiers payant s'applique lorsque vous êtes dans l'une des situations suivantes :

Vous avez la <a href="https://mairie-romegoux.fr/vos-demarches/?xml=F10027">complémentaire santé solidaire (CSS)</a>
Vous bénéficiez de l'<a href="https://mairie-romegoux.fr/vos-demarches/?xml=R44411">AME</a>
Vous suivez des actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé (par exemple, une mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein)
Vous bénéficiez de <a href="https://mairie-romegoux.fr/vos-demarches/?xml=F164">l'assurance maternité</a> du fait que vous soyez enceinte

Vous êtes victime d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle
Vous êtes hospitalisé dans un établissement sous convention avec l'Assurance maladie
Vous êtes une assurée de moins de 26 ans ans et vous consultez un professionnel de santé pour votre contraception
Vous êtes atteint d'une <a href="https://mairie-romegoux.fr/vos-demarches/?xml=F34068">affection de longue durée (ALD)</a>
<a href="https://mairie-romegoux.fr/vos-demarches/?xml=F34068">Vous faites une <LienInterne LienPublication="F1551" type="Fiche d'information" audience="Particuliers">interruption volontaire de grossesse (IVG)</a>
Vous bénéficiez de soins liés à un acte de terrorisme

Attention :

un pharmacien peut ne pas pratiquer le tiers payant <a href="https://mairie-romegoux.fr/vos-demarches/?xml=F18734">si vous refusez l'usage de médicaments génériques</a>.

Tiers-payant à l'initiative du professionnel de santé

Vous pouvez bénéficier du tiers payant notamment dans les situations suivantes :

Délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par l'Assurance maladie
Examens, soins, dispensés par les cabinets de radiologie ou d'analyses médicales
Consultation de votre médecin traitant, si vous êtes confrontés à des difficultés financières par exemple
À l'initiative du professionnel de santé exerçant en ville. Ce dernier peut vous proposer le tiers payant sur la part obligatoire, quelle que soit votre situation, mais ce n'est pas une obligation.

Si vous pouvez bénéficier du tiers payant, vous devez présenter votre carte Vitale à jour.
Cette mise à jour peut se faire dans les lieux suivants :
- La plupart des pharmacies
- Bornes multi-services mises à disposition dans les points d'accueil de l'Assurance Maladie
- Certains établissements de santé
Si vous ne pouvez pas vous déplacer, contactez votre organisme d'assurance maladie par téléphone ou courrier.
Elle doit être effectuée lors de chaque changement de situation (exemple : un patient en ALD a reçu une attestation l'exonérant du ticket modérateur) et au moins une fois par an.
Sinon, exceptionnellement, il est possible de présenter l'attestation papier justifiant l'ouverture de vos droits.
Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter
- votre carte Vitale à jour (sinon, exceptionnellement, il est possible de présenter l'attestation papier justifiant l'ouverture de vos droits)
- et votre attestation CSS.
La mise à jour de la carte vitale peut se faire dans les lieux suivants :
- La plupart des pharmacies
- Bornes multi-services mises à disposition dans les points d'accueil de l'Assurance Maladie
- Certains établissements de santé
Si vous ne pouvez pas vous déplacer, contactez votre organisme d'assurance maladie par téléphone ou courrier.
Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter
- votre carte Vitale à jour (sinon, exceptionnellement, il est possible de présenter l'attestation papier justifiant l'ouverture de vos droits)
- et votre attestation <a href="https://mairie-romegoux.fr/vos-demarches/?xml=R44411">AME</a>.
La mise à jour de la carte vitale peut se faire dans les lieux suivants :
- La plupart des pharmacies
- Bornes multi-services mises à disposition dans les points d'accueil de l'Assurance Maladie
- Certains établissements de santé
Si vous ne pouvez pas vous déplacer, contactez votre organisme d'assurance maladie par téléphone ou courrier.

Code de la sécurité sociale : articles L162-1 à L162-1-21

Tiers-payant en cas d'examen bucco-dentaire de prévention (article L162-1-12), d'IVG et en cas d'ALD (L162-1-21)
Code de la sécurité sociale : articles L162-2 à L162-4-5

Tiers-payant pour assurée de moins de 26 ans en cas de consultation pour sa contraception (article L162-4-5)
Code de la sécurité sociale : articles L162-16 à L162-19-1

Tiers-payant subordonnée à l'acceptation de la délivrance d'un médicament générique (article L162-16-7)
Code de la sécurité sociale : articles L162-20 à L162-22

Tiers-payant en cas d'hospitalisation dans un établissement sous convention avec l'Assurance maladie (articles L162-20 à L162-21-1)
Code de la sécurité sociale : articles L432-1 à L432-4-1

Tiers-payant en cas d'accident de travail ou de maladie professionnelle (article L432-1)
Code de la sécurité sociale : articles L861-1 à L861-10

Tiers-payant pour les bénéficiaires de la CSS (article L861-3)
Code de l'action sociale et des familles : articles L251-1 à L251-3

Tiers-payant pour les bénéficiaires de l'AME (article L251-2)

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Et aussi

Remboursement des soins par la Sécurité sociale

Social - Santé
Complémentaire santé (mutuelle) et complémentaire santé solidaire

Social - Santé
Remboursement des médicaments

Social - Santé
Carte Vitale

Social - Santé
Feuille de soins

Social - Santé

Pour en savoir plus

Le tiers payant

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Remboursement des médicaments et tiers payant

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Annuaire santé - Site Ameli

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)